Therapie - Tumororthopaedie

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Therapie

Weichteilsarkome

Zusammenfassung
Prinzipiell sollte bei der Therapie von nicht metastasierten Weichteilsarkomen eine vollständige Entfernung im gesunden (R0-Resektion) angestrebt werden. Da dies durch eine ungünstige Biopsietechnik erschwert werden kann, sollten bereits die Biopsie und pathohistologische Diagnosesicherung in spezialisierten Zentren erfolgen. Neoadjuvante oder adjuvante Therapieformen – wie Radiotherapie, systemische Chemotherapie mit regionaler Hyperthermie (RHT) und die isolierte hypertherme Extremitätenperfusion (ILP) – können dabei durch eine lokale Tumorverkleinerung amputierende (mutilierende) Eingriffe vermeiden helfen. Plastisch rekonstruktive Techniken sind bei Nutzung multimodaler interdisziplinärer Konzepte trotz allem bei etwa 25% der Patienten indiziert.

Prinzipielles Vorgehen
Ziel der Resektion ist die kompartmentorientierte (intrakompartmentale Lokalisation) oder die weite Resektion (extrakompartmentale Lokalisation). Konzepte der prinzipiellen, vergleichsweise sehr aggressiven Kompartmentresektionen  der 1980er-Jahre wurden nicht zuletzt aufgrund des multidisziplinären Therapieansatzes und der nicht nachweisbaren Überlegenheit dieser ausgedehnten Eingriffe zugunsten der weiten Resektion verlassen. In Einzelfällen (zum Beispiel Adduktorenkompartment  des Oberschenkels) bieten sich diese allerdings bei sehr begrenztem Funktionsverlust der Extremität noch an. Die regulär zur Seite erzielten Sicherheitsabstände der weiten Resektion unter Vermeidung der Resektion von Nerven und Gefäßen  liegen dabei oft im Bereich weniger Millimeter. Die neoadjuvante Therapie kann gerade in diesen Situationen das Risiko des Lokalrezidivs signifikant senken, wie auch die extremitätenerhaltende Resektion überhaupt erst ermöglichen. Zu den mittlerweile  gut evaluierten neoadjuvanten Therapieoptionen zählen insbesondere die lokale Radiotherapie, die systemische Chemotherapie mit RHT sowie die isolierte Extremitätenperfusion (ILP).

Neoadjuvante Radiotherapie
Die neoadjuvante Radiotherapie wird mit dem Ziel der lokalen Tumorremission und Verbesserung der Resektabilität eingesetzt. Eine Reduktion des Risikos einer Metastasierung ist bisher nicht belegt. Durch die vor  der  Operation erfolgte Radiotherapie  ist allerdings eine im Vergleich zur adjuvanten (nach der Operation) Radiotherapie gesteigerte Rate von Wundheilungsstörungen zu erwarten. Der Vorteil der neoadjuvanten Radiotherapie liegt im kleineren Zielvolumen   (klar definierbare Tumorgröße  ohne potenziell kontaminiertes Operationsfeld) und damit in der geringeren Strahlendosis. Aufgrund der doch erheblichen Wundkomplikationen bevorzugen wir am Klinikmum der LMU allerdings im Extremitätenbereich die   adjuvante Bestrahlung.

Klassifikation der Resektionsgrenzen
Chirurgische Therapie von Weichteilsarkome
 

Systemische Chemotherapie
Im Kindesalter ist die systemische Chemotherapie bei der Behandlung der Weichteilsarkome im Rahmen von Therapieoptimierungsstudien bestens etabliert. Im Erwachsenenalter ist die neoadjuvante Che-   motherapie nach wie vor Gegenstand klinischer Studien. Ein klar signifikanter Nachweis einer Risikoreduktion eines systemischen oder lokalen Tumorrezidivs als auch einer Verbesserung des Gesamtüberlebens konnte bisher  nicht  erbracht werden. Lediglich im metastasierten Stadium (Stadium IV, Tabellen) ist die Indikation unumstritten. Die Ansprechraten liegen zwischen 30 und 42%. Völlig unabhängig hiervon konnte in einer aktuellen Studie belegt werden,  dass die Kombination  der systemischen Chemotherapie mit einer regionalen Hyperthermie (RHT) das rezidivfreie Überleben signifikant verlängert.

Isolierte hypertherme Extremitätenperfusion
Die ILP mit Tumornekrosefaktor alpha und Melphalan hat sich in mehreren klinischen Studien als effektive Induktionstherapie beim lokal fortgeschrittenen und primär nicht extremitätenerhaltend R0-resektablen  Weichteilsarkom  erwiesen. Die Gesamtansprechrate liegt bei 75 bis 80% (komplette Remission: 20 bis 30%, partielle Remission: zirka 50%). Bei etwa 80% der Patienten kann die von der Amputation bedrohte Extremität erhalten werden. Das heißt, vor einer  eventuellen  Ampuation lohnt es sich über diese Therapiealternative nachzudenken.

Chirurgisches Vorgehen
Publizierte Daten über das chirurgische Vorgehen und chirurgische Behandlungsergebnisse nach einer neoadjuvanten Therapie sind Ausnahmen. Die Frage, ob sich das Ausmaß der Tumorresektion in Abhängigkeit vom  Ansprechen  des Tumors verändert, ist bisher nicht geklärt. Die Indikation zur Amputation sollte nur nach Diskussion aller multimodalen Therapieoptionen und Einholung einer Zweitmeinung gestellt werden, da die Gesamtprognose in der Regel nicht positiv  zu beeinflussen  ist. Derzeit wird die primär operative Therapie eines Weichteilsarkoms bei etwa 45% der Patienten durchgeführt (Abbildungen 1a bis c), etwa 35% werden neoadjuvant therapiert und anschließend reseziert (Abbildungen 2a und b) und  zirka 20% erhalten  im primär metastasierten Stadium eine palliative systemische Therapie. Der Anteil extremitätenerhaltender Eingriffe liegt unter Berücksichtigung der vorhandenen multimodalen Therapieansätze bei deutlich mehr als 80%. Im  Schwerpunkt Tumororthopädie  liegt die Ampuationsrate bei unter 10%. Oft ist die Amputation eher Folge einer Komplikation nach Extremitätenerhalt und aufwendiger Rekonstruktion als durch einen nicht extremitätenerhaltend zu resezierenden Tumor  bedingt. Plastisch rekonstruktive  Verfahren sind in mehr als 25% der operativ therapierten Weichteilsarkome erforderlich.

Prinzipien der Resektion
Die Tumorresektion ist Standard und Basis der lokalen Tumorkontrolle. Die Behandlungsstrategie wird naturgemäß vom Tumorstadium und der Lokalisation bestimmt. Das definierte Ziel im nicht metastasierten  Stadium  ist die R0-Resektion (Tabelle). Die kurative Resektion erfordert die R0-Resektion. Intrakompartmental lokalisierte Weichteilsarkome werden als Kompartmentresektion oder häufiger kompartment-orientiert operiert. Die Resektion muss den Biopsiezugang   und eine eventuelle Drainageausleitung einschließen. Deshalb ist die sorgfältige Planung der Biopsie von entscheidender Bedeutung für die Möglichkeit des Extremitätenerhaltes bei der definitiven Versorgung. Bei einer Stanzbiopsie kann  aufgrund  der geringen Kontaminationsgefahr u.U. davon abgesehen werden. Eine Kompartmentresektion, das heißt Resektion des Muskels oder der Muskelgruppe vom Ursprung bis Ansatz, ist nur bei einer Tumorkontamination des gesamten Kompartmentes indiziert.  Liegen  Ursprung und Ansatz des Muskels weit vom Tumor entfernt, können sie erhalten bleiben und für die Rekonstruktion unter funktionellen Aspekten verwendet werden. Ein Vorteil der Kompartmentresektion ist unter onkologischen Gesichtspunkten nicht  belegt.  Extrakompartmental lokalisierte Weichteilsarkome werden weit reseziert. Ein Sicherheitsabstand von 2 bis 3 cm wird typischerweise vor allem in longitudinaler Orientierung gefordert, der jedoch häufig sowohl zur Faszie und dem Knochen als auch  zu den  Gefäß- und Nervenstrukturen nicht realisiert werden kann und muss. Insbesondere durch die multimodale Therapie kann mit der Mitnahme nicht infiltrierter Grenzschichten (Muskelfaszie, Periost, Knochenlamelle, Epineurium, Gefäßadventitia)  eine  R0- Resektion erreicht werden. Eine klare, klinisch nachvollziehbare Definition des Begriffes „weite Resektion" hinsichtlich der dabei notwendigen Sicherheitsabstände in Korrelation zum onkologisch erzielten Ergebnis fehlt bisher. Ist  zum Beispiel  ein muskulärer Sicherheitsabstand von 1 cm mit einem subkutanen Fettgewebsmantel von 2 cm oder mit einer intakten Muskelfaszie von < 1 mm über dem Weichteilsarkom vergleichbar? In einer Arbeit zeigte sich ein besseres lokal rezidivfreies  Überleben  bei einem Sicherheitsabstand von > 10 mm, andere Arbeiten konnten eine entsprechende Wertigkeit nicht nachvollziehen. Für die Klinik ist derzeit die R-Klassifikation zwingend notwendig, um die Vergleichbarkeit der Ergebnisse zu ermöglichen.  Marginale  (entlang der Pseudotumorkapsel) oder gar intraläsionale Resektionen sind onkologisch inadäquat und durch additive Therapieverfahren in der Regel meist nicht zu kompensieren.


Resektion bei verschiedenen Tumorlokalisationen
Peripherer Extremitätenbereich
Bei etwa 25% aller Resektionen von Weichteilsarkomen der Extremitäten sind plastische Rekonstruktionen erforderlich. Diese reichen von lokoregionären Lappen, freien Lappenplastiken, Meshgraft- Plastiken, Gefäßersatz  (allogen, autolog), Nerveninterponaten bis hin zur Tumorendoprothetik. Neben der weichgeweblichen Defektrekonstruktion kann daraus auch eine Verbesserung der Funktionalität und eine Reduktion der postoperativen Komplikationen resultieren. Derzeit ist  keine eindeutige Trennung der Indikationsstellung zwischen freien und lokoregionären Lappen nachzuvollziehen. In einer Studie wurde angenommen, dass der freie Lappen gegenüber dem gefäßgestielten lokoregionären Lappen den Vorteil hat, dass  dieser nicht „rotiert" in das Empfängergebiet transpositioniert wird und damit eine bessere Zirkulation aufweist. Allerdings sind die Ergebnisse nur an 32 Patienten mit differenten Tumorentitäten und differenten Indikationen erhoben worden.  Im Bereich der unteren Extremität ist bei der Lokalisation im Beugekompartment in der Regel keine funktionelle Rekonstruktion notwendig. Liegt die Resektion im Bereich der Strecker, resultieren meist erhebliche funktionelle Einschränkungen, die  Rekonstruktionen (zum Beispiel Strecksehnenersatzplastik) erforderlich machen. Hinsichtlich des Sehnenersatzes bestanden bislang Probleme, alloplastisches Material ohne eine infektreduzierende Weichteildeckung zu transplantieren.

Ein Fortschritt ist zum  Beispiel die Transposition einer künstlichen Achillessehne, eingebettet in einen Musculus-rectus abdominis- Lappen. Hinsichtlich  Infektreduktion und Funktion sind die Ergebnisse signifikant überlegen. Künftig wird auch die Transposition innervierter  Muskelsegmente (zum Beispiel Musculus latissimus dorsi) an Bedeutung gewinnen, um funktionelle Defekte besser kompensieren  zu können. Auch die Rekonstruktion von Nerven durch freie Transplantate stellt eine erweiterte Rekonstruktionsmöglichkeit  dar. In vielen Fällen werden diese aufwendigen Maßnahmen zweizeitig, nach Konsolidierung des primären Behandlungsergebnisses,  erfolgen.
Die Infiltration von Gefäßen durch Weichteilsarkome muss nicht mit der Empfehlung zur Amputation einhergehen. Meist handelt es sich um hochmaligne Sarkome, die per se ein höheres Metastasierungsrisiko und eine schlechtere Prognose bedeuten. Durch   eine Amputation ist dieses Problem nicht zu lösen. Entsprechend sollte auch hier eine R0- Resektion durch Ausnutzung neoadjuvanter Maßnahmen erfolgen. Die Gefäßresektion infolge Tumorinfiltration und Rekonstruktion kann bei der Therapie des   Primärtumors als erweiterter Standard angenommen werden, ist jedoch eher selten indiziert. Für das operative Vorgehen ist es wichtig, die Gefäßresektion in klassischen Segmentbereichen der Gefäßchirurgie vorzunehmen. Bei der Verwendung   von alloplastischem Gefäßersatz ist eine extraanatomische Bypass-Lage zu bevorzugen, um das Risiko eines Protheseninfektes infolge von Hämatom, Serom, adjuvanter Strahlentherapie etc. zu reduzieren. Für arterielle Gefäßrekonstruktionen   im Bereich des Oberschenkels, der Leiste und des Beckens hat sich neben alloplastischem Material auch das Vena-femoralis-superficialis- Interponat bewährt.

Die Indikation zur Amputation kann unter kurativer und palliativer Intention gegeben sein. Sie liegt unter kurativer Intention vor, wenn auch unter Einbeziehung weiterer Therapieoptionen (systemische Chemotherapie in Kombination mit RHT, ILP, Radiotherapie)   eine R0-Resektion nicht zu erreichen ist. Tumorinfiltrationen von Gelenken, mehrerer Kompartmente, Nerven etc., die nach der R0-Resektion eine funktionslose Extremität oder einen funktionslosen Extremitätenabschnitt hinterlassen würden, stellen   klassische Indikationen dar. Unter palliativen Gesichtspunkten kann die Amputation bei Tumorexulzeration, nicht beherrschbarer Tumorblutung, drohender Sepsis und Verbesserung der Pflege und Lebensqualität gerechtfertigt sein.

Proximal oder im Becken
Gerade bei diesen Tumorlokalisationen ist immer eine neoadjuvante Therapie mit dem Ziel der lokalen Remission des Tumors zu erwägen. Die plastisch-rekonstruktiven Maßnahmen gelten hier im Besonderen. Eine spezielle   Operationstechnik bei Tumoren der Schultergelenksregion/Axilla stellt zum Beispiel die Resektion nach Tikhof-Linberg dar, die die Erhaltung der Funktionalität von Ellenbogengelenk und Hand erlaubt. Im Becken wird zunehmend auf große Metallimplantate   zugunsten kleinerer, den Beckenring nicht wiederherstellender Prothesen oder ganz auf eine prothetische Rekonstruktion verzichtet. Resektionen im extraartikulären Os-ileum- oder Os-pubis-/Osischii- Bereich sind oft von geringem funktionellem Verlust.   Je nach Lebensalter ist im Einzelfall die Wertigkeit verschiedener Rekonstruktionsverfahren auch unter Einbeziehung der möglichen Komplikationen in einer nachfolgenden adjuvanten Chemo- oder Strahlentherapie zu diskutieren. Generell sind Beckenresektionen   eher komplikationsreich, aber aufgrund der zunehmend höheren Behandlungszahlen an den großen Zentren mittlerweile gut standardisierte Routineeingriffe.

Operative Therapie des Lokalrezidivs
Die Kriterien der operativen Therapie des Lokalrezidivs unterscheiden sich nicht von denen des Primärtumors. In den meisten Fällen liegt aber eine ungünstigere lokale Situation vor. Besonders, wenn es  sich  um Rezidive im und am Strahlenfeld, nach einer Extremitätenperfusion oder nach vorausgegangenen plastisch-rekonstruktiven Eingriffen handelt, sind höhere lokale Komplikationsraten typisch. Das höchste Lokalrezidivrisiko besteht in den ersten   zwei Jahren nach Abschluss der Primärtherapie. Hier treten ca. 65% aller Lokalrezidive auf, innerhalb von vier Jahren sogar 90%. Weiterhin liegt die Lokalrezidivrate nach einer vorausgegangenen R1-Resektion erwartungsgemäß trotz adjuvanter Therapiemodalitäten   deutlich über der einer R0-Resektion und geht mit einer schlechteren Prognose einher. Ob sich diese durch eine höhere Aggressivität des Tumors oder das Lokalrezidiv als solches begründet, ist umstritten. Erfolgt bei der Therapie des Lokalrezidivs   eine R1-Resektion, so bestehen ein hohes Rerezidivrisiko und eine schlechtere Prognose.

 
 
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